香港疫情系列(六):疫情不「躺平」?

    由歐維德醫生撰寫 New call-to-action

    今年1月至3月期間,我撰寫了一系列文章,反思香港接下來如何應對疫情? 而今次,我會審視新一屆政府是否兌現了抗疫政策將更有科學根據的承諾。 雖然目前還處於早期階段,但最近的政策變化並不支持這個說法。

    香港最近放寬了邊境隔離措施。目前推出「3 + 4」措施的原因是,在首3天酒店隔離後,輸入個案的比率與社區傳播的比率相等。

    問題是:最近的邊境隔離政策是否以科學為依據?

    答:否。在現階段,香港繼續實施任何隔離政策都沒有科學根據。 香港人口的免疫程度已經很高。

    用來支持「3 + 4」措施的論據屬於還原論。 這樣忽略了以下重要問題。

    1. 隔離政策為經濟和公共衛生帶來甚麼代價?

    答:持續的邊境隔離將對經濟產生重大負面影響。 在現階段,這些抗疫政策對公眾健康比疾病本身帶來的更長遠的負面影響。

    2.如果有的話,隔離政策將對整體染疫死亡率產生甚麼影響?

    答:在這個階段幾乎沒有分別。

    3. 如果隔離3天後,個人感染風險與社區中的任何隨機人的感染風險相同,那麼交通系統有甚麼理由嗎?

    答: 沒有。

    新冠疫情的實際情況:香港和中國分別處於不同的疫情階段 。

    在早前的文章中,我質疑為何香港公共衛生、流行病學和病毒學專家的明確建議沒被接納,成為以科學為基礎的抗疫策略。

    總之,政治決定未能對應香港和中國不同的能力結構和威脅。

    我們有很好的數據表明,在疫苗出現之前,清零策略是最好的應對措施。 儘管傳播度高的變種越來越多,但中國一直展示出非凡的清零能力。 除了政治體系的結構性因素外,這種能力還是會受到測試、追踪和隔離能力的影響。 最終,永久清零是不可能的,而且在某個時候,中國疫情將無可避免地發展成風土病。

    與中國相比,香港的情況截然不同。 無論政治需求如何,香港都無法維持清零,直接結果是,由於居民疫苗接種率高,結合大量自然感染個案,令居民具有高水平的混合免疫抗體。 在這種情況下並沒有合理的科學論據來支持繼續清零,而且繼續推行此類策略,有損香港居民的健康。

    上年10月7日, 我寫了一篇文章關於香港實施的21天隔離政策,並提出了以下問題:

    問題:的確,謹慎應對是起了作用。這樣的話,隔離更長時間必定更安全?

    答: 不是

    「所有公共衛生政策,包括所有醫療政策,均涉及風險效益評估。」多走一步以確保情況稍為安全一點,反而有機會產生意料之外的結果,甚至帶來更多傷害。繼續服用或處方更高劑量的抗生素,以消退感染情況,會增加病毒抗藥性的風險,繼而影響大眾。進行額外測試或篩查導致不必要的化驗程序出現,這是利多於弊的。以隔離措施來說,統計上,直接因為接受 21 天隔離而感染病毒的概率,是高於接受14 天隔離的人;我也幾乎肯定,這樣遠超隔離額外1星期帶來的潛在好處。 也就是說,21 天的隔離實際上增加了社區感染的風險。 更重要的是,這是對整體公共醫療策略帶來負面影響。

    以下是應付新冠疫情時應優先處理的事項:

    1.提升老弱社群的疫苗接種率
    2.提升老弱社群的疫苗接種率
    3.提升老弱社群的疫苗接種率

    不幸地,香港未能根據不斷轉變的數據,調整抗疫政策。

    相比其他國家,香港的防疫表現如何?

    新冠肺炎可分為疫苗接種前和接種後兩個階段流行。 數據很顯然易見,清零政策令疫苗接種前初始階段的死亡率最低。 到 2021 年 2 月香港引入疫苗時,香港已成為世界上染疫死亡率最低的國家之一。

    時至今天,香港的整體新冠肺炎死亡率在一定程度上,是最初採取清零的地區中表現最差,而在早期避免清零的國家之中處於中間位置。 雖然香港的應對手法沒有英國或美國那麼糟糕,但比新加坡和日本差得多。

    圖表 1.比較採取共存和早期採取清零的國家累計死亡率

    以下比較香港和亞太鄰國。

    圖表 2. 比較香港與鄰國的累計死亡率

    香港相對富裕,擁有優良的基礎設施,在病毒學和公共衛生方面享有盛譽,並且可以及早獲得疫苗。 當時我們決定閉關並尋求清零是正確。 然而,香港居民開始接種疫苗後的階段表現不佳。 在過去的 12 個月裡,香港的新冠死亡率在眾多發達國家中名列前茅。 比美國和英國的情況更嚴峻。

    以下是過去12個月的累積死亡率(每百萬人)。

    圖表 3. 過去12個月新冠死亡率

    當然在正常情況下,一般因健康狀況和自然死亡率比染疫的還要多。 下圖是 2016 年至 2022 年香港人口死亡率的圖表。分析顯示,香港在 2022 年 3 月至 8 月期間,有超過 11,600 人死亡。原本數據可 在此[1]查閱。但是相比之下,當中報稱因患新冠肺炎而死亡的累計人數為 9,724 人。

    圖表 4. 2016-2022年香港死亡率過高。 圖表和數據由Joel Chan @kjoules提供

    如何解釋死亡率過高?

    世界其他地區也有類似的情況。 了解死亡率過高背後的因素是複雜的。 死亡率受人口的社會經濟和規劃因素的影響,包括貧困、社會不平等、年齡、肥胖、其他疾病的發病率等,還有報告系統的差異。

    考慮醫療系統狀況和公共衛生措施這兩種因素也很重要。 在這方面,考慮向相近群體推行不同政策,可能有助改變措施表現。 以下是香港、新加坡和日本累積死亡率的比較。

    圖表 5. 比較香港、新加坡和日本的累積死亡人數

    呈報染疫死亡個案的不同標準,在一定程度上令香港和新加坡的情況難以比較。 粗略分析的話,按比例計算,香港的死亡人數超過了 7-9,000 人。 最近有關香港死亡率過高是因為香港有較多老人,這個說法是沒有根據。

    如何解釋香港和新加坡的染疫死亡率有所分別?

    香港染疫後死亡率過高是由兩個因素造成的:

    1. 我們沒有為免疫力低下的群體接種疫苗
    2. 我們的醫療系統超出負荷,增加各種死亡率

    在比較具有不同政策響應的地點時,考慮超額死亡的一種方法是:

    1. 即使採取最佳的公共衛生政策,也無可避免地出現染疫死亡個案。
    2. 即使採取最佳的公共衛生政策,間接與新冠肺炎相關的死亡個案也無可避免。
    3. 由於次優公共衛生政策導致的染疫死亡人數過多。
    4. 由於次優公共衛生政策導致非染疫死亡人數過多。

    有人因患新冠肺炎而死亡是無可避免的,這是殘酷的現實。 不幸的是一些年輕人也無可倖免。 雖然我們應該盡一切可能將新冠肺炎死亡率降至最低,但假裝可以完全消除所有風險是不合邏輯和危險的想法。 新冠肺炎是一種涉及多種器官、具炎症反應、甚至可能形成血栓的疾病。 明顯地,我們應該盡量減少整體染病所帶來的負擔,但在任何廣泛流行的疫症,我們都會看到心臟病、中風等次要原因導致的死亡率也會增加。因此無論我們採取甚麼措施,死亡率異常增高都是無可避免。

    次等的改善措施無疑增加了今年因染新冠肺炎和非因新冠肺炎的死亡人數。導致弱勢社群疫苗接種率低的因素是複雜和多方面的,但包括溝通不足、追求零風險的錯覺、恐懼和防控文化、過分強調隔離而不是接種疫苗的重要性,以及不合理地執著群體免疫而不關注弱勢社群的疫苗接種情況。 雖然未能為最弱勢群體接種疫苗為醫療系統帶來巨大壓力,但 2021年 12 月至今年 2 月期間的政策決定,尤其包括全民強制檢測、延續強檢通知,以及所有陽性患者必須住院治療,導致在醫療系統崩潰了一段時間後,個案數目之大已無法扭轉。 這些決定導致醫療系統崩潰,死亡率隨之顯著增加。

    最後,清零和動態清零政策的副作用是加速醫院未能提供其他醫療服務。 以前需住院數星期的都是大致健康的人。 目前醫療系統壓力的主因之一是大多數輕症或有安置問題的老人在專科病房接受治療。 這樣會耗盡其他關鍵醫療服務的資源。 要知道過一段時間後,那些因未確診或未得到適當治療的癌症、心臟病患者會因此死亡,導致死亡率過高的情況變得更加嚴重。

    總之,香港和新加坡在未有疫苗前都採用了清零政策。 隨後後者已根據不斷變化的數據,作出具科學根據的抗疫措施,並做出適當反應。

    那麼科學根據反映了甚麼?

    我們現在對新冠肺炎的生物學和流行病學有了更深入的了解。 如前所述,疫情可以分為兩個不同的階段:

    1. 接種疫苗前
    2. 接種疫苗後

    由於接種疫苗、自然免疫和改進的治療方法,導致新冠肺炎的死亡率下降了10倍以上。這顯然是個好消息。然而,從公眾健康的角度來看,我們現在知道群體免疫不會消除這種疾病。我們所看到的是,由免疫逃逸驅動的變種病毒持續進化,發展出一種躲避現有免疫系統的能力。我們將繼續看到一波又一波的感染,可能每月發生 4 到 6 次,至少最初是這樣。反覆感染的頻率(發病率)意味著,儘管在個案基礎上,大多數人屬輕症患者,但新冠病毒將繼續成為群眾健康的負擔。幸運的是,至少到目前為止,目前依然能減少死亡和重症情況出現。出於這個原因,公共衛生政策應該關注嚴重疾病的發病率和醫療系統的壓力,而不是試圖識別和控制每一宗感染個案。事實上,香港醫療系統目前的壓力主要是源自抗疫政策,這些政策側重於感染控制而不是疾病管理。在現有的群體免疫水平高的情況下,關注感染疫症而不是嚴重疾病是沒有意義的。即使不是因為當前的抗疫政策,當前的第6波疫情也將在未來 4 至 6 星期內在香港達高峰期。這些政策受群體免疫力影響,對感染個案總數來說,其影響微乎其微。混合免疫、獲得抗病毒藥物和接種疫苗的循證部署,代表了今年對新冠肺炎的循證管理。 這篇文章妥善整合了混合免疫的作用,是由香港大學的專家撰寫(包括政府專家醫學委員會成員)並於今年7月發佈[2]

    「因此,最合理的做法是盡快實現混合免疫,讓生活恢復正常。」

    「為了在冬季之前實現最具保護力的混合免疫,以避免我們的醫療系統再次出現災難性崩潰,我們應該繼續逐步放寬社會距離措施,讓群眾可透過自然感染,對嚴重新冠病毒的基本免疫力不斷增強 ,Omicron 子變種包括 BA.2、BA.2.12.1、BA.2.75 或 BA.4/5,而我們正在等待專為 Omicron而設的加強劑。」

    疫情「躺平」

    公共衛生不僅是為新冠肺炎而設。接受新冠肺炎的實際科學原理,並製定以數據為基礎的 抗疫策略,以確保其他公共衛生服務得到充分支持,這並不是「躺平」。歸根結底,所有公共衛生措施都是在人口和經濟方面,疾病成本與公共衛生措施成本之間的平衡。這不是保著人命或保著經濟的爭論。這是保著各種人命的爭論。所有公共衛生措施都可有積極和消極的後果。一些政府官員最近表示,任何兒童的死亡都是一場悲劇。我同意,這些是我在醫學生涯中遇到的最困難的情況之一。不過,為了合理化毫無科學根據的抗疫政策,而使用恐嚇手段是不恰當的。香港實施的許多政策,都針對並影響了本來患新冠重症風險極低的兒童,尤其是其他已具有現有免疫力的健康兒童。只關注少數因新冠肺炎死亡的兒童,就是欠缺宏觀視野。

    公共衛生政策的目標應該是做出最有利於公眾健康的決定。我們應積極宣傳這些政策。例如,回顧2016年至2018年間香港兒童死亡事件時發現,有 259 名青少年和兒童死亡,其中 59 人死於自殺[3]。為了制定預防非自然死亡的措施,提出了許多建議。這些教育方面措施中大多數在的成本相對較低。如果我們將目前用於 PCR 測試的一小部分資源投入基於數據的事故和預防自殺措施中,可以挽救多少生命?一項聯合國兒童基金會的研究估計,2020 年南亞有超過 24 萬兒童和孕產婦死亡,這是直接由新冠疫情限制醫療服務所致[4]。這遠遠超過疾病本身造成的死亡。如果香港在母嬰健康方面沒有出現同樣的情況,我會感到非常驚訝。

    我們甚至應考慮疫情對教育和社會發展造成損害的成本之前,先考慮保障母嬰健康。疫情加劇了社會不平等,對窮人和弱勢社群的影響最大。迄今為止,貧困和社會不平等是群體健康的最大驅動力。如果香港真的不想「躺平」,我們應該開始制定有科學根據的公共衛生決策。這將使我們能夠將用於「疫情大龍鳳」的大量資源,投入到影響社會不平等的合理措施,同時解決使我們的醫療系統處於長期壓力之下的資金不足和結構性不平等問題。

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    參考資料

    1. Hong Kong Monthly Digest of Statistics 香港統計月刊. (n.d.). Retrieved September 6, 2022, from https://www.censtatd.gov.hk/en/data/stat_report/product/B1010002/att/B10100022022MM07B0100.pdf

    2. Beyond Hong Kong's Covid-19 Fifth Wave: Coping with the Coronavirus. AsiaGlobal Online Journal. (n.d.). Retrieved September 6, 2022, from https://www.asiaglobalonline.hku.hk/beyond-hong-kongs-covid-19-fifth-wave-coping-coronavirus

    3. Fifth Report of Child Fatality Review Panel released (with photo). The Government of Hong Kong Administrative Region - Press Releases. (n.d.). Retrieved September 6, 2022, from https://www.info.gov.hk/gia/general/202111/23/P2021112300246.htm

    4. UNICEF. Direct and indirect effects of the COVID-19 pandemic and response in South Asia. (n.d.). Retrieved September 5, 2022, from https://www.unicef.org/rosa/media/13066/file/Main%20Report.pdf

    Topics: 新型冠狀病毒病

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