中國接下來會怎樣抗疫?從香港和星加坡汲取的抗疫教訓

    歐德維醫生撰寫 New call-to-action

    在疫情期間,我已撰寫一系列文章分析香港的抗疫手法。 正當中國開始放棄「動態清零」時,這篇文章詳述中國面對目前的抗疫情況,應如何好好從香港和星加坡的不同策略中汲取教訓。

    疫情可分為兩個階段

    新冠疫情可分為兩個階段:疫苗供應前和疫苗供應後。疫情初期還沒有疫苗供應時,國際間大致上採取兩種策略。

      1. 消滅策略,俗稱「清零」。這種策略著重於找出病例和減少當地確診個案,這包括透過病毒測試找出病例和其密切接觸者,以及讓他們隔離,以預防社區爆發。除此之外,這策略還會利用邊境隔離預防輸入個案。
      2. 張弛有道,即與病毒共存。公共衛生政策會隨疫情嚴重程度增加或減少。在這策略下,公共防疫限制旨在舒緩醫療系統的壓力。採取這種策略的地區最後在不同程度上成功抗疫。

    現在已有數據反映, 「清零」 是新冠疫情初期最有效的抗疫策略。在有疫苗供應前,採取「清零」策略的地區在死亡率、影響日常生活的程度和經濟受損這三方面,都是極低的[1]

    圖表1. 到有疫苗供應時,採取「清零」策略的地區 (澳州以下的國家)死亡率明顯較低。美國、英國和丹麥則反映,各國採取不同與病毒共存策略會出現顯著不同的結果。

    疫情下半部份:政治因素和兩難局面

    在2021年中和後段,顯然易見, 不管政治目的如何,科學和數據已說明,永久消滅SARS-COV 2病毒是不可能的。病毒傳播數據,加上業界更清楚變種病毒進化和人體先天免疫系統配合疫苗的情況,都反映最終將抗疫策略重點轉向與病毒共存是無可避免的。問題在於疫情轉變的時期,即最終那轉捩點是如計劃般還是被逼發生,以及在過渡期間保護醫療系統所需的最佳策略。

    中國人口稠密,同時位於市區的醫療系統也急速發展,但農村地區的醫療基建依然落後。中國公共衛生專家最近也關注新冠後遺症(俗稱長新冠)整體人口的影響。在這情況下,清零政策在未有高疫苗接種率、足夠藥物供應和完善醫療配套時,屬於有效的抗疫策略。 

    要成功延續清零,最基本需要以下3種元素: 

      1. 透過病毒測試找出病例
      2. 追蹤患者和其密切接觸者
      3. 患者進行隔離,找出觸發感染,打破傳播鏈

    當其中一種元素超出醫療系統所承受,這個清零策略便會失效。中國並不像其它國家,他們在測試、追踪和隔離的各個領域中已擁有極高能力。政制內的因素容許中國快速進行大規模封城。這措施是以社區為單位統籌和廣泛使用電子科技辨別潛在患者。習近平主席成功推行清零政策,令中國極成功地保護居民度過疫情首個階段。當時居民也對清零政策有極大信任,最少直到2022年初。直至最近, 中國的政治論調偏向 「動態清零」是長遠政策,而不是過渡策略。

    香港並不像中國般,香港從未建立具系統的配套繼續清零策略。我在一篇於2021年6月發佈的文章中,曾解釋為何香港不可持續採取清零抗疫策略。

    「儘管零確診是可取的,但這樣並不是應對疫情的長期解決方案。 數據反映,那些擅長採用零確診作為短期政策的國家,現在需要專注於提高疫苗接種率,從而提高國家整體免疫力。 」

    「儘管清零對香港來說是一個非常成功的策略,但它始終是透過疫苗接種實現群體免疫的一個里程碑。 提高疫苗接種率不僅涉及教育,還涉及明瞭絕對風險永遠無法消除、只能減輕的事實。」

    「高疫苗接種率,尤其是對弱勢群體而言,最終過渡到「與病毒共存」是唯一可行的長期解決方案。」

    在一篇在2021年10月發佈的文章中,提出當時香港應付疫情時應優先處理的事項。

    「以下是應付新冠疫情時應優先處理的事項:

    1. 提升老弱社群的疫苗接種率

    2. 提升老弱社群的疫苗接種率

    3. 提升老弱社群的疫苗接種率」

    在這時候,香港顯然沒有配套或能力推行和中國一樣的策略。

    「儘管大陸邊境具有明確的戰略和商業價值,但科學數據反映,到 2021 年底,如果唯一的目標是關注公眾健康,那麼香港最好的公共衛生策略就是大幅提高高危群組的疫苗接種率,使用最好的可用疫苗,並採取與星加坡相同的抗疫策略。」

    疫情下半部份:香港和星加坡

    我們現在有無可辯駁的數據反映,應對疫情下半部份的最佳策略就是從高危群組開始提高疫苗接種率。香港和星加坡這兩個國際商業和旅遊中心在人口和地理方面的異同是眾所周知。兩地在疫情初期都採取相似策略,而且都較早獲得相同的新冠疫苗。比較香港和星加坡的抗疫結果,可為中國上寶貴的一課。

    香港:被逼發生的防疫轉捩點

    香港在新冠疫情的清零階段表現出色。 實行以測試、追踪和隔離為主的策略,當疫苗供港時,香港便累積每一百萬人便有26人死於新冠肺炎。那時香港居民死於新冠肺炎的機率比英國居民低68倍。不過,到 2022 年初,香港的染疫死亡率是全球最高。 以下兩個因素直接導致第5波疫情死亡率高企:

      1. 未能為所有高危人士接種疫苗
      2. 醫療系統超出負荷

    以上兩種因素受抗疫措施政治化影響,即未能將不斷變化的數據列入決策考慮,以及經常忽視香港公共衛生專家的建議,為的就是提前猜度甚麼措施對中國來說是政治正確[2]

    圖表2:圖表展示香港第5波疫情的累積死亡率,是由 1) 未能為所有高危人士接種疫苗 2) 醫療系統超出負荷所致。

    未能為所有高危群組接種疫苗

    隨著抗疫首階段的成功,香港在政府缺乏公眾的信任而令資訊混亂的情況下,推出新冠疫苗。  雖然香港隨後的證據反映接種3劑滅活疫苗是有效抗疫,但是疫苗推出時並沒有數據支持,而且香港無視了國際間對mRNA疫苗有利的數據。推行疫苗接種計劃後,立即回收可用的mRNA疫苗,加上著墨於副作用和有關疫苗好處的資訊不清晰,影響公眾初期對mRNA疫苗的信心。

    香港的資訊流通情況和政策推行都是偏向清零政策,而且漠視了最重要的抗疫措施,即是提高高危群組的疫苗接種率。缺乏復常計劃導致一系列無實際作用的公共衛生政策。中國老人家不單是質疑疫苗成效,受文化因素影響,還有對西藥的偏見、對新疫苗副作用的恐懼和對衰老的看法,但高危群組疫苗接種率低的最主要因素是對疫苗的益處無感[3]。執著於永久清零的幻想,加上清零政策和對非藥物護理方法有過多信任,尤其是佩戴口罩,導致質疑疫苗成效(疫苗猶疑)都變得「合理」。

    「在香港,缺乏任何復常路綫圖導致了一種專注於「將壞人拒之門外」的負面論述。這樣營造了一種恐懼的氣氛,並鼓勵了人們理性地質疑疫苗成效。圍繞控制和遏制的論述導致分配資源的優先次序錯誤。公共衛生政策越來越流於表面而非有實質作用,幾乎沒有(如果有的話)科學或數據基礎。」

    - 香港疫情系列(四)- 於2022年3月9日發佈

    到了年中,新冠疫苗很明顯地極有效減少死亡和重症,卻在預防感染方面表現較遜色。這意味著香港不能單靠接種疫苗達致群體免疫。即使老人家疫苗接種率低才是對公眾健康和醫療系統帶來最大威脅,香港卻未能接受、解說和接納科學理據,引致3-11歲兒童的疫苗接種率比80歲以上的長者高。當疫苗首次供港近一年後Omicron肆虐時,才只有23%年過80歲的人士完成接種疫苗。

    醫療系統超出負荷

    第5波疫情為香港帶來毀滅性的後果,醫療系統不勝負荷造成過千名市民不必要的犧牲。雖然未能為高危群組接種疫苗增加醫院負荷,還有其他因素導致醫療系統崩潰。在清零政策下,很多無症狀或輕症新冠患者留院隔離,卻不是為了接受治療,而是預防病毒傳染。未能規劃有序地復常代表醫療系統在第5波來襲時已經處於高壓狀態。一些差劣的抗疫政策加劇了醫療系統的負擔。強檢通知也令醫療系統超出負荷,令市民,尤其是天氣寒冷的時候,需要在室外長時間排隊等待進行病毒測試。此外,衛生官員建議病毒測試呈陽性或有症狀的人到醫院就診,後來醫院超出負荷時,便轉向家庭診所就診,其中許多診所位於繁忙的商業大廈內。 所有這些政策都增加社區傳播和隨後給醫院系統帶來更多壓力。 無論就診需要是怎樣,病毒測試呈陽性的主要是年長患者,但也包括殘疾人士,他們從養老院被轉送到醫院,令病例數目在短時間內使醫院系統不堪重負。 許多在這一階段的死亡病例並非由新冠肺炎直接造成。 患者沒有補充充足水分,也沒有供氧或其他基本藥物。 許多人在醫院內沒有床位,而是被安置在走廊或急診室門外接受治療。 眾所周知,當醫療系統崩潰時,任何原因所導致的死亡率便顯著增加。 緊急醫療服務超負荷,在某些情況下,其他醫療服務實際上也暫停了數月。 我們尚未完全了解香港清零政策對死亡率過高的影響。

    總括來說,缺乏後備抗疫復常計劃意味著香港延遲了無可避免的防疫轉捩點。執著於識別病例而不是過渡至疾病管理會令死亡率顯著提升。強調政治多於科學理據的防疫政策,針對確診數字而無視疾病本身依然主導香港制定不合理的防疫政策,加上衛生官員的錯誤論述,繼續損害香港對醫療機構的信任。其中一個資訊失實的例子是指出第5波疫情是由那2名國泰機組人員引起。那些最近罪成入獄的機組人員,的確是引發一小撮人感染BA.1 病毒。不過,大型的BA.2感染浪潮是由進行21日酒店檢疫隔離的人士互相感染引起,這項毫無科學根據的政策已導致多次「有驚無險」的情況。

    「目前並沒有科學數據支持21天檢疫隔離措施;它既不是基於科學數據的,也不合乎比例原則(又名「相稱性」,意指法律中出於保障基本人權的目的,而要求政府必須注重手段正當性的一個原則),我們幾乎可以肯定這個措施是弊大於利的。」

    - 香港現時的21天檢疫隔離政策有沒有充分理據支持?-於2021年10月發佈

    星加坡:如計劃進行的防疫轉捩點

    所有國家正在不同的抗疫階段掙扎,星加坡也不例外。疫情初期,外勞病例有可能威脅到星加坡清零能力。不過,星加坡加強測試、追蹤和隔離的能力,同時在相對早期成功採購疫苗。根據目前可用的最佳數據,星加坡衛生部優先考慮 mRNA 疫苗,著重於及早讓最高危群組接種疫苗,並製定了一項明確且經過充分溝通的計劃,以便從清零策略逐漸恢復正常。 星加坡能根據不斷變化的數據應對疫情並有效溝通。 民眾對政府的高度信任促進了這抗疫進程。

    重要的是要意識到星加坡的過渡期歷時 6 到 12 個月。這個過程涉及如何向公眾講解抗疫策略的轉變,讓居民做好心理準備,而且同時推行清零措施,包括佩戴口罩、在家工作、關閉學校等等。這些非藥物措施是用作遏止感染浪潮和減低醫療系統的壓力,因為當地人口會逐漸築起防疫屏障。在星加坡,這道防疫屏障是同時透過在幾個月內提高有效疫苗接種率和染疫後自然獲得的抗體。

    圖表3:透過拉長傳播時間,非藥物措施 (NPI) 可助減輕感染浪潮 。雖然兩者確診數字非常接近,但「遏制感染浪潮」保護了醫療系統[4]

    星加坡現已幾乎取消所有防疫限制,經濟活動和航班已逐步恢復正常。 星加坡是世界上新冠肺炎按比例死亡率最低的國家之一。 在香港經濟繼續苦苦掙扎的同時,香港繼續實行社交距離措施。 香港居民在過去 3 年中死於新冠病毒的機率幾乎是星加坡居民的 5 倍。 兩地截然不同的死亡率反映了兩種不同的策略:

      1. 清零策略伴隨復常計劃 = 最佳策略
      2. 清零策略後沒制定復常計劃 = 差劣策略

    圖表 4. 香港的整體染疫死亡率和採取較佳與病毒共存策略的國家的相近,卻比其他採取清零政策的2-5倍惡劣。

    中國面對的挑戰:出現更多變種病毒和抗疫疲勞

    舒緩疫情的措施往往涉及政治決策,限制民眾活動範圍和進行隔離措施是平衡個人權利與群體的權利。這個過程可以用哲學和政治術語來批判。 在疫情期間,國際上一直有人批評某些地方的公共衛生措施既緩慢又不足夠,但也有人過度批評。 重要的是要意識到,理論上,防疫和抗疫措施包含重要的政治和經濟成分,在這情況下民眾必須理解這些措施的用意。傳統西方論調在評論中國如何應對新冠肺炎時,往往著墨於「過度限制個人權利」和「未能進口mRNA 疫苗」。 而實際上,中國的清零政策在新冠疫情的第一階段成功地保護了居民,民眾因此很信任這種防疫策略。 然而,這種情況在過去幾個月發生了變化。 是甚麼因素推動了這種變化?

    出現更多變種病毒

    隨著居民透過自然感染、疫苗誘導和免疫逃逸(躲避現有免疫力的能力增強)的免疫力減弱的結合,在免疫群體中的Omicron變種病毒在世界各地變得越來越容易傳播。 中國的群體免疫水平相對較低。 一段時間以來,顯而易見的是,隨著封城的頻率、持續時間和不便程度的相應增加,偶發性集群事件不斷增加,這與其他 Covid 政策一起對經濟產生了越來越大的負面影響。 最近中國停止追蹤患者的密切接觸者。這代表中國在追踪病例方面的能力已大不如前。雖然存在永久零 Covid 的政治敘事,但很明顯現在中國和2021 年底的香港的情況相似,中國的抗疫情況已經變弱了一段時間。

    抗疫疲勞

    中國和香港的清零政策專注於病例數目控制:強制PCR測試和檢疫隔離優先於教育大眾和建立信任。正是在這種中央控制的情況下,我們必須了解最近在中國發生的抗議活動所帶來的挑戰。 抗議活動表面上是由烏魯木齊的一場致命火災引發,並因觀看世界杯的球迷不戴口罩的的照片而加劇。 實際上,抗疫壓力已經累積了一段時間。 對於我們這些正在抗疫的人來說,似乎很難理解關於抗疫疲勞是真實存在,還是社會建構的學術爭論。 最近對抗疫疲勞的研究[5] 強調抗疫對健康以外的影響有多重要。 在研究期間,抗疫疲勞增加了不信任感、反抗和陰謀論想法,「抗疫疲勞的人變成了沮喪的社會運動人士,而不是順從措施的人」。 毫不奇怪,抗疫疲勞會隨著死亡率降低而增加。 從直覺上講,人們不太接受教無感的防疫政策是合乎邏輯的。 煤氣燈效應和錯誤資訊會增加不信任感和憤怒。

    正是在越來越多的傳染度高的變種病毒和對防疫限制的失望情緒迅速提高的情況下,中國面臨著兩難。 新冠肺炎和行為心理學的理論都支持完善的復常計劃,但目前的疫苗接種水平和社會資訊流通程度還不是過渡到流行病(與病毒共存)的最佳選擇。 中國突然和快速地轉變防疫政策,反映政治計算是這樣的,即繼續清零的難度和成本增加,以及抗疫疲勞加劇相關的風險,是大於快速轉變抗疫政策方向的風險。

    中國可從香港和星加坡汲取甚麼教訓

    中國最近宣布了一項重大政策轉變,包括強調為高危群組接種疫苗。 最近的消息指,在中國 80 歲以上的人口中,有 76.6% 的人已接種2劑新冠疫苗,65.8% 的的更已接種3劑新冠疫苗。 大部分在中國接種的疫苗屬於滅活疫苗。而香港的BA.2感染數據反映,如果接種 3 劑疫苗,這些疫苗對預防死亡和重症的效能多於98%[6]。有關mRNA 疫苗的論述是沒有實際意義。雖然接種2劑mRNA疫苗能更好地誘發體內抗體反應並更有效預防感染,但是只要為高危群組接種了3或4劑滅活疫苗,防疫效果都是同樣出色。在這情況下,能夠讓高危群組盡快接種的便是最適合的疫苗。

    除了來自中國城市的軼事報告外,PCR 陽性的報告表明,中國已經進入復常期。 2022 年 1 月上旬至中旬,中國的情況似乎與香港相似。到那時,香港只為 23% 的高危群組接種疫苗,並且在2022首個季度都沒有加強疫苗接種。中國的疫苗接種水平已經高於香港,但香港的一個明顯教訓是,即使在這個相對較後期的階段,也要盡快先讓最高危群組接種疫苗,甚至疫苗加強劑。 香港的另一個教訓是在復常的過程中繼續防疫的重要性。 香港能夠將BA.2病毒的倍增速度從2天(從國際間看)延遲到 3.1 天。 如果當時沒有實施社交距離措施,香港的情況可能會更糟。

    儘管與病毒共存政策帶來好處,但在第5波疫情開始時,香港卻繼續清零的論調。 防疫論調轉變得太遲,導致醫療系統超出負荷。 很明顯,中國的防疫論調正在迅速轉變。 任何防疫論調的轉變都有可能造成混亂。 在過去3年,在中國流通的資訊大部分時間都著重於控制這種危險病毒有多重要。 現在,防疫論調必須轉向鼓勵高危群組接種疫苗,同時讓人們放心,儘管這在某些情況下新冠肺炎是一種嚴重的疾病,但對於大多數人來說,患者可以透過居家隔離來舒緩病情。 保護醫療系統至關重要,這需要對教育公眾和向公眾作出保證。從 PCR 測試過渡到快速檢測,並讓無需臨床觀察的病人出院是有意義的。 這時應在社區內盡可能處理更多新冠病例。 香港未能果斷採取行動,繼續讓公立醫院處理無症狀病例,將重點放在識別病例而非舒緩疫情上,導致醫院系統崩潰,數千人不必要地死亡。 在這情況下,中國防疫論調快速轉變是有道理的。

    在香港,新冠疫情在2022年1至2月達到高峰。在2022年3至4月死亡率更反彈至新高。這是因為地理和既有政策的限制,中國很可能可以緩解下一波疫情,但中國的死亡率似乎可能會在未來幾個月內開始上升,這意味著及早採取適當行動至關重要。這行動應側重於疫苗接種,但也需要持續清零,甚至可能進一步封城,以便延長傳播不可避免的感染期,從而保護醫療系統。 從香港汲取的最重要的教訓之一是,在對新冠病毒沒有免疫力的群組來說,Omicron病毒本身並不溫和, 香港的人口規模代表無論死亡率如何,死亡個案必定很多。 如果中國復常時的最終死亡率介於新加坡和香港之間,則意味著整體死亡病例將介於 43 萬至 200 萬。我們應該希望透過汲取香港和星加坡的教訓並適當地應對,中國能夠將對群眾的影響減到最細的情況下步向復常。

    主要從星加坡汲取的教訓的是從清零過渡到與病毒共存是可行的,但這需要從高危群組開始接種疫苗和一個各方溝通良好的復常計劃,包括在過渡期間採取與病毒共存。而香港則是未能先讓高危群組接種,以及未能得悉和積極與大眾講解先讓高危群組接種的需要,令公眾健康受損。

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    參考資料

    1. Oliu-Barton, M., Pradelski, B. S. R., Aghion, P., Artus, P., Kickbusch, I., Lazarus, J. V., Sridhar, D., & Vanderslott, S. (2021, April 28). SARS-COV-2 elimination, not mitigation, creates best outcomes for health, the economy, and Civil Liberties. The Lancet. Retrieved December 13, 2022, from https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00978-8/fulltext

    2. Julietwalker. (2021, August 20). Transitioning from covid-19 elimination to sustainable endemicity in East Asia. The BMJ. Retrieved December 13, 2022, from https://blogs.bmj.com/bmj/2021/08/11/transitioning-from-covid-19-elimination-to-sustainable-endemicity-in-east-asia/

    3. Yuan, J., Lam, W. W. T., Xiao, J., Ni, M. Y., Cowling, B. J., & Liao, Q. (2022, June 16). Why do Chinese older adults in Hong Kong delay or refuse covid-19 vaccination? A qualitative study based on grounded theory. Why do Chinese older adults in Hong Kong delay or refuse COVID-19 vaccination? A qualitative study based on Grounded Theory. Retrieved December 13, 2022, from https://academic.oup.com/psychsocgerontology/advance-article/doi/10.1093/geronb/gbac184/6843313?login=false 

    4. World Health Organization. (n.d.). Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. World Health Organization. Retrieved December 14, 2022, from https://www.who.int/publications-detail-redirect/non-pharmaceutical-public-health-measuresfor-mitigating-the-risk-and-impact-of-epidemic-and-pandemic-influenza

    5. McMenamin, M. E., Nealon, J., Lin, Y., Wong, J. Y., Cheung, J. K., Lau, E. H. Y., Wu, P., Leung, G. M., & Cowling, B. J. (2022, January 1). Vaccine effectiveness of two and three doses of BNT162B2 and Coronavac against covid-19 in Hong Kong. medRxiv. Retrieved December 13, 2022, from https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.03.22.22272769v2 

    6. Jørgensen F;Bor A;Rasmussen MS;Lindholt MF;Petersen MB; (n.d.). Pandemic fatigue fueled political discontent during the COVID-19 pandemic. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. Retrieved December 13, 2022, from https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.2201266119 

    Topics: 新型冠狀病毒病

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